透析內瘻和心衰

血透用動靜脈瘻對於患者的心臟可能有影響，這裹是有關通路醫注意的相關心心衰問題

血透通路建置後對生理的影響

急性改变 - 创建AV途径的急性影响包括立即减少全身血管阻力，从而增加心搏量，心率和心输出量。

总外周血管阻力的下降是由于与AV通路相关的血管改变（称为通路阻力[AR]）和全身血管改变（全身血管阻力[SVR-AR]）。为了应对血流量和剪应力的增加，血管内皮释放一氧化氮和其他内皮依赖性舒张因子，扩张动脉，减少剪应力向正常[17,18]。一项研究表明，AV瘘管術后一天内平均剪应力增加475％，肱动脉直径增加15％。

全身血管阻力下降导致中心和外周血压急剧下降。作为回应，交感神经系统活动增加（增加收缩力和心率）。正是这种减少心脏后负荷和增加交感神经激活的结合导致心输出量急剧增加。

AV瘘开放后心输出量立即增加，并随着时间的推移而持续增加。心输出量增加导致心脏右侧静脉回流增加，导致一些患者右心室扩张。相反，如果將AV瘘急性压迫，增加了全身血管阻力和血压并降低了心输出量。压力增加导致压力感受反射介导的心率降低（Branham's sign伯兰罕征兆）。

亚急性和慢性改变 - 亚急性改变在创建自体动静脉瘘管之后几天内发生。 AV瘘创造两周内，血容量增加，导致更大的静脉回流和右心房，肺动脉和左心室舒张末期压力增加。 AV瘘创造后，血浆心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）浓度增加，在AV瘘产生后10天达峰。

AV瘘开放后，心输出量持续增加。在一项对16例慢性肾病（CKD）患者的研究中，超声心动图评估的心输出量在AV瘘置入后3天和14天增加10％。在30例患者的另一项研究中，成功​​行AV瘘手术后两周心输出量增加了17％。

心输出量的增加通常与AV通路血流量成正比，尽管这种关系很复杂。高位瘘又比RC廔的流量大。造瘘后第一天AV瘘血流量增加并继续增加。在一项研究中，即在创建AV瘘前即刻计算出血流量，并在手術后第1,7,28和6个月时进行计算，最剧烈的变化发生在第1天。到第28天，血流量增加了一倍。在六个月后进行的最后一次测量中发现进一步增加了38.5％。

造成AV瘘后几天和几周内心输出量的增加可能是事件血液透析患者开始血液透析后最初120天内死亡率最高的原因之一。

慢性改变发生在几个星期和几个月内，对AV瘘的反应可能包括右心室扩张和功能障碍的发生或恶化，左心室肥厚（LVH），左心房扩张和肺动脉高压。与AV容量超负荷有关的心肌重塑发生在AV瘘产生后的头几周内。在某些情况下，尽管液体管理和高血压得到改善，左心室肥大仍在继续。

造瘻後心衰的診斷

诊断方法 - 

对于透析或透析前有房室通道并被诊断为新发或恶化心衰竭的CKD患者，我们建议获取全面的超声心动图（即评估射血分数和心输出量）并无创测量通路血流量。 

以下超声心动图检查结果的存在提示AV通路相关性心力衰竭：下腔静脉扩张，右心室扩大或功能障碍，肺动脉压力估计值升高或左心室扩大。值得注意的是，AV接入相关心力衰竭患者的左室射血分数可以正常或降低。

对于血液透析房室通路伴有新的或恶化的心衰竭并伴有超声心动图支持发现的患者，我们建议通过右心导管术和短暂性瘘闭塞对心脏血液动力学进行评估。对容量状态进行明确评估，直接测定心输出量和肺动脉压力，并检查对短暂瘘闭塞的血液动力学反应。考虑管理策略时，瞬间瘘闭塞（30秒）可以提供有价值的数据。短暂性瘘闭塞应该导致心输出量的减少，这通常伴随着中心静脉压的降低。

一些研究已经建议评估心肺再循环（CPR）值，即AV通路流量> 2 L / min患者中AVF流量（QA）与心输出量（CO）的比值。 QA：CO比值> 0.3表示发生高输出性心力衰竭的显着风险。

AV通路的检查和暂时性闭塞 - 存在大量扩张的AV通路瘘管或具有非常强的震顫，提示AVF高血流量，并应评估以确定通路对全身血液动力学的影响。当AV通路短暂闭塞时，AV吻合远端的动脉搏动增加程度（增强）与AV瘘流量成正比。 

血流动力学上，將自體動靜脈瘻管瞬态阻塞（以壓脈帶充气至超过動脈收缩压50mmHg 30秒）通常会降低心率，提高动脉压，并降低静脉压;这被称为Nicoladoni-Branham  sign。 Nicoladoni-Branham标志已被证明与动脉压力感受器激活和动脉压力反射敏感性增加有关。除了心率降低之外，动脉血压也增加，心输出量也减少。同時，AV瘘阻塞期间全身血管阻力和平均动脉压的增加可预测如果將AV瘘结扎后患者左心室肥厚（LVH）會改善。

預防

在选择透析方式时应考虑患者的心血管状态。应根据纽约心脏协会功能分类（NYHA I〜IV级）和美国心脏病学会基金会/美国心脏协会心衰竭分級（ACC / AHA A〜D）对患者进行分类。这些分类涉及患者预后和与AV瘘（AVF）创建相关的风险。终末期肾病（ESRD）NYHA功能IV级患者发生AVF后临床恶化和致命的风险最高。

心衰竭患者可能更適合于腹膜透析（PD）。 PD避免了与AVF形成相关的风险，并且由于每日超滤能够更好地控制体积状态。然而，许多变量影响PD的决策，包括患者执行该程序的能力和意愿。尽管我们认为所有心衰竭患者都应进行评估，甚至推荐用于PD，但透析方式的选择取决于许多因素。

对于接受HD治疗的HF患者，建议在ESRD心衰竭患者中选择以下血管通路选择方法：

●ACC / AHA C级心衰竭，NYHA功能分级I或II：前臂RC AV瘘

●ACC / AHA阶段C，NYHA III或IV级或D阶段：長期透析导管

对于晚期心衰竭患者，由于心衰竭患者的预期寿命有限，因此透析导管是合理的。由於使用带卡夫导管的患者感染的风险很高，因此应该小心遵守相關預防感染準則。 

如果计划在心衰竭患者中建立AV瘘，应避免高流量高位肱动脉型AV瘘的发生，因为它具有使心脏功能恶化的最高风险。最好的方法是创建一个具有足够血流量的前臂橈動脈AV瘘管，以进行血液透析治疗，同时只造成最小的血液动力学影响。

高流量動靜脈瘻以及心功能併發症

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