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3/21/2018 1 評論 血透通路失功/不成熟的风险评估该如何看待血透通路失功（栓塞）的原因呢？这可能是个多因素造成的结果... 风险因素 - 动静脉瘘成熟或随后发生AV瘘失功的风险可视为与血流动力学因素，患者相关人口或临床因素或其他技术问题有关。其中，血液动力学因素是最重要的。人口统计学和临床危险因素通常只在影响血流动力学时才表现。 ●血流动力学 - 静脉大小，供血动脉大小，血流量 ●人口 - 患者年龄，性别，种族/民族 ●临床 - 存在心脏疾病，外周动脉疾病，肺部疾病，糖尿病，肥胖症 ●技术 - 外科医生的培训和经验，创造瘘管，护理和使用AV瘘管 血流动力学 血管尺寸，质量，血管材料，血管位置，血壓等等都可能会造成血流动力学上的不良影响，进一步形成栓塞。 常見的具體不利因素包括了其他可导致AV瘘功能障碍和血栓形成的因素包括：狭窄病变，血管损伤，血管週圍浸润/血肿形成，（假性）动脉瘤的血栓形成，复发性狭窄，高凝血狀態...等。 人口 - 包括年龄，性别和种族/民族。 老年患者的年龄 ，年龄较大是透析期望寿命降低的危险因素;然而，共病症的存在似乎也是對生存有更强的影响。年龄的增长常成为共合并症负担日益增加的替代指标，特别是糖尿病和心血管疾病。年龄较大被认为是AV瘘成熟和长期功能性失败的危险因素。 跟据2016年美国肾脏数据系统（USRDS）数据，从AV瘘管放置到首次使用22至44岁，45至64岁，65至74岁和<75岁的平均时间间隔分别为129,132,136 ，和133天。22至44岁，45至64岁，65至74岁和<75岁年龄段的AV瘘失败率分别为32,34,37和40％。 性别 - 与年龄较大一样，性别也表现出与透析和血管通路相关的几个独特特征。 大多数调查发现在比较男性和女性时发生AV瘘创造的结果有显着差异。报告指出，女性与男性相比是造成AV瘘成熟失败的重要危险因素（风险比2.4）。根据2016年使用USRDS的综述，与男性相比，AV瘘的成熟在女性中较晚，在建置和首次使用之间的天数间隔更长（143天和127天）。更多的男性在开始透析时使用自体AV瘘管（18.4％比14.8％）。此外，女性的通畅时间较男性短，其中AV瘘在3个月和12个月时分别为26.2％和55.9％，分别为27.9％和70.6％。 这些性别差异的原因尚不清楚。有人认为女性有较小的血管;然而，有一些有关术前血管绘图的比较研究并未支持这一前提。 种族 - 种族对慢性肾脏疾病（CKD）的发病率，ESRD的发病率，住院率，透析死亡率和AV瘘的成功有影响。不同种族/人种之间ESRD CKD发病率和流行率的差异已有文献报道。 种族差异包括以下： ●黑人ESRD发病率高于其他种族，黑人女性最高。 ●ESRD，糖尿病和高血压（一种或两种）的发病率在黑人和西班牙裔中较高。 2015年，黑人糖尿病的发病率为18％，西班牙裔为18％，亚洲人为16.3％，非西班牙裔白种人群体为9.6％。 种族已被列为AV瘘成熟失败的危险因素，并且在流行性透析患者使用AV瘘时记录了种族差异。黑人种族组患者使用自骿AV瘘开始门诊透析治疗的可能性比白人低60％，西班牙裔患者比非西班牙裔患者低10％。同样，以白人种族为参照，对2016年ESRD数据的回顾显示，黑人较少使用AV瘘开始透析（优势比0.77），原住民美国人也是如此（比值比0.81）。 2016年USRDS数据显示，AV瘘失败率的种族和种族差异也很明显。按种族划分，非西班牙裔患者最高的AV瘘失败率为36.2％，西班牙裔为29.2％。在非西班牙裔群体中，黑人的失败率最高（38.2％），其次是白人（35.7％）。虽然案件数量很少，但其余的失败率分别为美国原住民33.9％，亚洲人30.3％，其他非西班牙裔27.3％。 虽然这些价值观表现出种族/民族差异，但差异的原因并不完全清楚。虽然不同种族/族群之间的遗传差异不能完全被抛弃，但群体之间的合并症存在明显差异。例如，与非西班牙裔白人患者相比，黑色血液透析患者的肥胖发生率更高。这可能对AV瘘的产生产生不利影响。 在黑人种族中，与白种人相比，2型糖尿病和高血压的发生率更高，美洲土着人群和西班牙裔人群中2型糖尿病的风险甚至更高。此外，在医疗服务提供方面存在着明显的差异，这些因素中的每一个都有可能影响ESRD的发展和创建透析用AV瘘管的差異。 临床共病症 - AV瘘失败的临床危险因素包括心脏疾病，肺部疾病，外周动脉疾病，糖尿病和肥胖。 心脏疾病 - 心脏储备下降的ESRD患者在接受AV建设后有发生心衰竭的风险，而有心衰竭病史的ESRD患者有发生其病情恶化的风险。 AV瘘管对心脏的有害影响与通路血流成正比。由于与基于桡动脉的AV通路相比，肱动脉型AV瘘的流速通常更高，心输出量的增加将成比例地增加。在一项对562例透析患者的观察性研究中，AV瘘的位置与心力衰竭的发生率密切相关（臂 - 头侧为40％，桡侧头部AV瘘为8％）。这表明，在心脏功能下降的患者中，如果产生AV瘘，则需要具有较低流速的基于桡动脉的通路。 周围动脉疾病 - 为了达到功能性AV瘘，肱动脉必须将基线血流量增加10到20倍，以便为瘘提供所需的血量，并且提供远端组织。要做到这一点，动脉必须通过重塑来充分增加直径以适应增加的流量。外周动脉疾病干扰了这一过程。在一项涉及784例血液透析患者的研究中，外周动脉疾病史与AV瘘失败风险增加24％。 血管壁周围动脉疾病的变化以内膜增生和钙化为特征。在组织学上，CKD患者桡动脉和肱动脉血管壁内存在钙沉积与动脉僵硬度增加和弹性降低有相关。而 AV瘘失败与内膜增生之间存在强相关性。在涉及72名糖尿病患者的研究中，血管壁的巨大钙化（Mönckeberg型）（通过放射学测定）与长期AV瘘通畅率降低相关。 肺部疾病 - 肺部疾病也是CKD患者的重要合并症。它的存在会严重影响透析患者的预期寿命并影响透析治疗选择。 （参见“血液透析患者的肺动脉高压”）。CKD患者发生肺高血压（PH）的发生率高，与心血管事件和总体死亡风险增加有关。 虽然与肾脏疾病没有直接关系，但慢性阻塞性肺病（COPD）是整个人群死亡的重要原因;对ESRD患者来说这同样如此。 2013年，美国的总发病率为6.4％。在2000至2010年间，60至79岁的患者年龄组COPD患病率为13.5％[62,63]。 糖尿病 - 虽然糖尿病通常被列为AV瘘失败的危险因素，但糖尿病状态并不会对自体动静脉瘘管成功产生直接的不利影响。糖尿病患者发生心血管疾病的风险很高，包括外周动脉疾病。 尽管一些报道显示糖尿病对AV瘘成功的负面影响，但大多数研究者报道糖尿病与原发性AV瘘失败并无显着相关性，并且前臂AV瘘的成功率在有糖尿与有没有糖尿病两组间并无差异。 肥胖 - 在考虑在肥胖患者中造成AV瘘时，两个问题是重要的。首先，肥胖是2型糖尿病发展的主要风险因素。因此，这些患者经常与糖尿病患者讨论相同的问题。第二个是与用于产生瘘的血管的深度有关的技术问题。 当出现肥胖患者时，没有理由避免造自體AV瘘，但通过血管绘图preOp mapping评估血液动力学因素变得尤为重要。使用USRDS透析发病率和死亡率波II数据集进行回顾性队列分析，以评估肥胖和血管通路结果之间的关系。在最高BMI四分位数（≥35kg / m2）时肥胖与仅有较差的AV瘘成熟相关，而与AV瘘修复率或栓塞增加不相关。然而，在另一项比较肥胖和非肥胖患者的研究中，虽然瘘管置入的可能性和主要通畅率相同，但肥胖患者的继发性通畅率显着降低。有人提出，这些患者的次要通畅性降低可能是由于软组织压缩上肢静脉流出道有關。 此外，在与静脉深度有关的肥胖患者中可能会出现技术问题，由于四肢肥胖，特别是上臂肥胖，其倾向于较深。如果AV瘘管位于皮肤表面太深的地方，可以采用表淺化手术来提升瘘管。另外，也有人提出将手术切除或吸脂作为减少肥胖手臂AV瘘深度的手段。 技术 手术培训 - 可用于创建AV的外科医生的培训和经验各不相同，并可能影响AV瘘创建的成功。手术培训对AV瘘管的建置和结果都很关键。在一项旨在调查手术训练强度是否影响血管通路类型和AV瘘存活的研究中，分析了来自12个国家透析结局和实践模式研究（DOPPS）的前瞻性数据。 AV瘘与AV移植置入的重要预测因子包括训练期间建置的AV瘘的数量和训练期间对血管通路创建的重视程度。在培训期间，美国（美国）外科医生造成的AV瘘少（美国的平均数为16例，其他国家为39例至426例），与其他国家的外科医生相比，重视血管通路的訓練更少。在接受培训期间创造> 25（相比<25）AV瘘的外科医生建置自體AV瘘失败的风险降低了34％。然而，在训练期间产生的25到75个或> 75个AV瘘的类别之间没有观察到差异。无论外科医生建置血管通路的時間（年数），也和AV瘘成功沒相关。 預測廔管成熟的公式REDUCE FTM I Prediction score = 3 + 2 × (age ≥ 65) + 3 × (PVD) +2.5 × (CAD) −3 × (white) Score <2.0, low risk＝25% (primary failure rate) ;2.0 to 3.0, moderate risk=35% 3.1 to 7.9, high risk=52% >8.0, very high risk=71% 
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