檯面上醫糾僅為冰山一角，台灣洗腎環境面臨挑戰

台灣一直以高水平的腎臟醫療照護自豪著，各透析中心也為了維持良好的透析品質，洗腎設備幾乎都已經達到統一規格化的水準了。
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血液透析系統包含了水源、水處理系統、純水輸送管路、血液透析機器、人工腎臟及迴路管。一個完整的透析流程中，每一個細節都是環環緊扣互相關連且缺一不可。
近來兩次有關洗腎的重大疏失都是發生在醫學中心的加護病房內，主要因為加護病房屬於多功能的病房，有呼吸器及透析機等不同重症患者需求的管線，若在執行治療業務中缺少了專業的醫療人員在場，疏失就容易因此而發生了。

新聞延伸:

兩次醫療錯誤皆因自來水而起，當未經逆滲透系統消毒的自來水直接從人工腎臟進入人體，就如同用針筒將微小細菌注入血液一樣。抵抗力強的患者或許可使用抗生素治療因自來水引起的感染，但若是患者抵抗力本來就弱時，即使使用抗生素也無法控制感染程度。因此在洗腎室的中的每位成員包括醫師，護理師，透析技術員等……每個專業分工合作與SOP（Standard Operation Procedure）的制訂都是非常重要的。
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台灣病人安全通報系統2016年TPR年報中記載，該年度所通報的管路事件共有10169件(純醫院通報為10012件)，平均每天27到28件，台大與中國附醫日前發生的洗腎管線接錯事件，屬於這次統計中的「血液透析相關管路」，2016年統計排行第6，共356件。

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為了防止事件再次發生，目前台灣腎臟醫學會正研擬向衛生主管單位建議，未來醫院在執行醫療行為工作時，都必須知會相關的專業醫療人員，為病患安全再做好把關。更希望透過這兩次事件，提醒各醫學中心及醫療機構單位都能更落實病人安全照護並確實通報，才能防範於未然！